食支援ご利用登録(初回)

一般社団法人あかしあでは、ひとり親家庭の皆さまへ食品の無償配付を行っております。
初めてご利用される方は、下記フォームにご入力ください。

ご利用までの流れ
① 本フォームよりご登録
② 2〜3営業日以内にメールで「お届け番号」をお送りします
③ 毎月10日までに、メールにて配布対象の番号の方へ「お届けメール」を送信します
④ 毎月25日までにご登録のご自宅へ食品をお届けします
※時間帯・配送先の指定はできかねます。あらかじめご了承ください。
※受取拒否・住所間違い・返送の場合は再送を行っておりません。また、今後配布の対象外となります。
※食料配布は寄付金・食料寄付の範囲内でお届けするため、お申し込み後・毎月必ずお届けすることは保証できかねます。
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ご利用条件の確認

あかしあの食支援は、以下の条件をすべて満たす方にご利用いただけます。

【利用条件】
・ひとり親家庭の方
有効期限内の「ひとり親家庭等医療費助成制度医療証」をお持ちの方
・日本国内にお住まいで、ご自宅でお荷物を受け取れる方
・日本国籍をお持ちの方
・生活保護を受給されていない方
※全国へ配送対応しております(離島・一部地域を除く)
※ご利用期間は医療証の有効期限までとなります。有効期限が切れた場合は、再度ご申請をお願いいたします。
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ご登録者(保護者)情報
必須
必須
姓(ふりがな) 必須
名(ふりがな) 必須
生年月日 必須
性別 必須
電話番号 必須
日中につながる番号をご記入ください。
メールアドレス 必須
「@akashia.or.jp」からのメールが受信できるよう設定をお願いします。
メールアドレス(確認のため再入力) 必須

ご住所

郵便番号 必須
都道府県 必須
市区町村 必須
町名・番地 必須
建物名・部屋番号 任意
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必要書類のアップロード

医療証の写し(画像またはPDF)をアップロードし、表面に記載されている番号をご入力ください。ご提出確認後「お届け番号」を発行いたします。

負担者番号 必須
医療証 表面上部の8桁の数字
受給者番号 必須
医療証 表面上部の7桁の数字
医療証の有効期限 必須
医療証に記載されている有効期限をご入力ください。期限切れの場合はご利用いただけません。
ひとり親家庭等医療費助成制度医療証 必須
有効期限内の医療証をご提出ください。氏名・有効期限・番号が鮮明に読み取れるようご撮影ください。両面に情報がある場合は両面ともアップロード可能です。
【ファイル形式について】
・対応形式:JPG / PNG / HEIC / PDF
・1ファイルあたり最大5MBまで
・スマートフォンで撮影した画像をそのままアップロード可能です

※ アップロードが難しい場合は、お問い合わせより事務局までご相談ください。メール添付・郵送でもご提出いただけます。

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利用規約・プライバシーへの同意
ご登録の前に、必ず下記をお読みください。

送信後、ご登録メールアドレスに確認メールをお送りします。
必要書類のご提出確認後、2〜3営業日以内に「お届け番号」を別途メールでお知らせします。